ЗдравоЗахоронение. Оптимизация российской системы здравоохранения в действии — I

Каждый день СМИ приносят новости о проблемах медицинской помощью населению. И это на фоне массовой ликвидации медицинских учреждений и постоянного сокращения медицинского персонала, незначительной реальной доли финансирования медицины в общем объеме экономики, постоянного повышения доли платных медицинских услуг при бесплатной системе здравоохранения в стране — следствий т.н. оптимизации здравохранения.

Так что это за реформы по-существу, а не по пропагандистским месседжам официоза? Представляем взвешенный экспертный доклад Центра экономических и политических реформ (ЦЕПР), дающий цельный взгляд на происходящие трансформации в медотрасли.

Одним из центральных процессов в российском здравоохранении в период с 2000 года по настоящий момент стала т.н. «оптимизация» — установление оптимальной структуры системы здравоохранения путем ликвидации и реорганизации неэффективных учреждений. «На бумаге» оптимизация ставит перед собой самые благие цели. Согласно официальным документам Правительства России, ее целью является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников [1].

Однако, если проанализировать статистические данные, становится ясно, что под прикрытием нейтрального термина «оптимизация» в нашей стране происходит массовая ликвидация и укрупнение медицинских учреждений, постоянное сокращение медицинского персонала.

При этом оптимизация — лишь один из серьезных вопросов, волнующих не только медиков, но и всех жителей России. Почему, несмотря на декларируемое повышение расходов на здравоохранение, реальная доля финансирования медицины в общем объеме экономики остается незначительной и практически не меняется? По какой причине в полном несоответствии с «майскими» указами врачи в основной массе продолжают зарабатывать меньше, чем средняя зарплата по региону? С чем связано постоянное повышение доли платных медицинских услуг при бесплатной системе здравоохранения в стране?

На эти и другие вопросы попытался ответить ЦЭПР, разобравшись, что в действительности происходит в отечественном здравоохранении, и почему оно так и не стало предметом гордости всех россиян.

I. КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНИЦ — НА УРОВНЕ СССР ЭПОХИ ИНДУСТРИАЛИЗАЦИИ

В XXI веке зафиксирована пугающая статистика по объему заболеваний в России — почти по всем классам заболеваний, представленным в данных Росстата, в период 2000—2015 гг. фиксируется существенный рост заболеваемости:

Заболеваемость населения по основным классам болезней в 2000—2015 гг. [2]

Рост заболеваемости населения ставит вопрос о том, насколько эффективной является система здравоохранения в России, в какой мере она соответствует потребностям в оказании квалифицированной медицинской помощи гражданам РФ?

Ответ на эти и другие вопросы может дать анализ т.н. «оптимизации» — процесса реорганизации сети медицинских учреждений в период с 2000 года по настоящий момент. В первую очередь, целесообразно рассмотреть общие количественные показатели, дающие представление о совокупном масштабе оптимизационных процессов в медицинской отрасли РФ.

Согласно официальным данным Росстата, число больничных организаций в России с 2000 по 2015 год сократилось в два раза — с 10,7 до 5,4 тысяч организаций. При этом оптимизация и расширение действующих больниц не компенсировали существенное сокращение числа больничных коек за этот период — с 1671,6 до 1222 тысяч мест.

Показательным является сокращение числа коек на 10 тыс. населения с 115 до 83,4 мест, то есть на 27,5%:

Текущая обеспеченность больничными койками населения России соответствует показателю в РСФСР 1960 года [3]. По числу больниц современная Россия отстает от РСФСР 1932 года (5962 больниц [4]), фактически откатившись к показателям 90-летней давности.

При темпах сокращения больниц, установившихся в период с 2000 года (в среднем 353 учреждения в год), Россия может деградировать до показателей Российской Империи 1913 года уже через 5–6 лет (тогда на территории, соответствующей границам современной РФ, было порядка 3 тысяч больниц [5]).

Параллельно сокращению числа больниц в России наблюдается сокращение числа станций скорой помощи. В период с 2005 по 2015 год их число снизилось с 3276 до 2561 отделений, или на 21,8% [6]. Продолжает сокращаться медицинский персонал: численность врачей на 10 000 населения снизилась за десять лет с 48,6 до 45,9 человек, среднего медицинского персонала — с 107,7 до 105,8 человек.

Говоря о необходимости оптимизации, представители власти используют достаточно обширную аргументацию. Основная идея сводится к следующему: большое, «раздутое» количество неэффективных больниц и поликлиник хуже, чем ограниченное число современных, высокоэффективных медучреждений. При этом в качестве главного аргумента выступает отсылка к работе здравоохранения в странах Запада.

Например, сокращение числа больничных коек обосновывается низкой эффективностью их использования — большая часть пациентов не лечится в стационарах, а обследуется, многие подолгу ждут плановой операции, другие проходят реабилитацию. В то же время данные медицинские услуги можно получить амбулаторно, как это принято в развитых странах. Как указывает министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, «в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов решают свои проблемы со здоровьем в поликлиниках, и лишь 30% — в стационарах. Освободив койки от тех больных, которые могут получить помощь амбулаторно, можно перераспределить их в реабилитацию и паллиативную помощь»[7]. Таким образом, из официальной позиции можно понять, что массовое сокращение коек подразумевает лишь перераспределение ресурсов на уровень поликлиник. Однако на практике наряду с больницами, в России продолжают массово ликвидироваться амбулатории и поликлиники.

Их число за первые 15 лет XXI века сократилось на 12,7% — с 21,3 до 18,6 тысяч учреждений [8]. В то же самое время нагрузка на них ощутимо выросла: если в 2000 году в смену в амбулаторно-поликлинические организации обращались порядка 3,5 млн. человек, то в 2015 году этот показатель приблизился к 3,9 млн. посетителей. В расчете на 10 тыс. населения число обращений выросло с 243,2 до 263,5 человек в смену, то есть на 8,4%.

На фоне сокращения числа амбулаторий и поликлиник рост числа обращающихся за медицинской помощью еще больше увеличивает нагрузку на остающиеся работать учреждения и их персонал. Так в расчете на одно учреждение среднее число обращающихся в одну амбулаторно-поликлиническую организацию в смену выросло в период с 2000 по 2015 гг. с 166 до 208 человек. Фактическая нагрузка на амбулатории и поликлиники выросла более чем на 25%.

Таким образом, декларируемого «маневра» по переносу нагрузки и ресурсов с больниц на поликлиники так и не произошло — ситуация осложнилась как в области стационарного, так и амбулаторного лечения. Немаловажно, что с 2012 года быстрое сокращение числа медучреждений и их персонала может быть отчасти вынужденной мерой. Существует гипотеза, что оптимизацию, во многом, «подстегивает» необходимость выполнения Указа Президента РФ №597 (относится к пакету т.н. «майских» указов), который требует увеличения средней зарплаты врачей к 2018 году до 200% от средней зарплаты по региону. В частности, в 2017 году указанные соотношения должны составить: по врачам — 180%, среднему медицинскому персоналу — 90%, младшему медицинскому персоналу — 80%.

На это напрямую указывают специальные соглашения между Минздравом России и регионами, в которых сформулирована задача, решаемая оптимизацией: привлечение средств, получаемых за счет реорганизации медицинских организаций для повышения заработной платы медработников [9]. Как комментирует один из экспертов [10], «все просто: было четыре врача с зарплатой по 15 тысяч, стало два врача с зарплатой по 30 тысяч, задание выполнено».

Однако очевидно, что в условиях увеличения реальных расходов на здравоохранение государству не нужно было бы изыскивать источники повышения зарплат за счет сокращения ставок. Необходимость «обмена ставок на оклады» может возникнуть лишь при отсутствии роста затрат на здравоохранение, либо при их падении.

В этой связи целесообразно кратко рассмотреть ситуацию c финансированием здравоохранения в России в последние годы.

II. РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: РОСТ ЛИШЬ В НОМИНАЛЬНЫХ ЦИФРАХ

Структура расходов на здравоохранение в России, включающая в себя два уровня бюджетного и внебюджетного финансирования, достаточно сложна. Общая сумма затрат складывается из расходов федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Данные источники связаны между собой системой межбюджетных трансфертов.

Основным источником финансирования здравоохранения РФ являются средства, аккумулируемые в системе обязательного медицинского страхования, за ними следуют средства региональных бюджетов. Наименьший вклад обеспечивает федеральный бюджет.

Так консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2017 году, составит 3 трлн. 035,4 млрд. рублей. При этом расходы бюджета ОМС составят 1 триллион 735 млрд. рублей, расходы федерального бюджета — 380,6 млрд. рублей, консолидированный бюджет субъектов Российской Федерации — 919,8 млрд. рублей [11].

На данный момент, бюджет ФОМС обеспечивает около 80% от всего финансирования медицинской помощи в России и 57% финансирования всего здравоохранения, включая подготовку специалистов, медицинскую науку, строительство новых объектов и др. [12]. Доля ФОМС в общем объеме расходов на здравоохранение растет с момента создания фонда, так в 2006 году лишь 42% от консолидированного бюджета здравоохранения возводилось в ОМС [13]. Фактически весь объем доходов ФОМС составляют взносы на обязательное медицинское страхование (98,4% в 2017 году). Порядка 60–70% доходов ФОМС составляют обязательные взносы работающих граждан, оставшуюся долю за неработающее население вносят бюджеты субъектов РФ (перечисления в систему ОМС являются основной статьей расхода на здравоохранение региональных бюджетов). Таким образом, по подсчетам ЦЭПР, взносы работающих граждан РФ обеспечивают не менее половины от всего финансирования медицинской помощи в РФ.

Органы власти в России заявляют о постоянном росте расходов на здравоохранение в т.н. «путинскую» эпоху. Так по данным Минздрава, за десятилетие с 2006 по 2016 год консолидированный бюджет на здравоохранение в РФ увеличился в 4,2 раза — с 690 млрд. руб. до 2866 млрд. руб. соответственно. Однако в расчет берутся абсолютные значения, без учета инфляционных явлений. Согласно официальным данным об уровне инфляции, рубль с 2006 года по 2016 год обесценился в 2,6 раза [14]. Таким образом, рост в сопоставимых ценах составил не более 60%. Однако и эти данные не отражают реальной доли расходов на здравоохранения в экономике России.

Репрезентативным показателем, характеризующим характер финансирования здравоохранения в государстве, является доля расходов на здравоохранение от ВВП страны. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, данный показатель должен составлять не менее 6%. За первые шесть лет «путинской» эпохи, характеризующихся резким ростом цен на энергоносители относительно уровня 90-х годов, доля расходов на здравоохранение от ВВП выросла с 2,1% в 2000 году до 3,7% в 2005 году:

Данный показатель достиг своего пика в особенно благополучный с точки зрения экономической конъюнктуры 2007 год (4,2% от ВВП), в дальнейшем вернувшись к значениям середины 2000-х годов [15].

В настоящее время доля расходов на здравоохранение от ВВП в России находится на уровне 2006 года — 3,6% (что несколько ниже среднего показателя за период 2005—2017 гг., достигающего 3,7%).

Таким образом, за последние десять лет Россия не сумела увеличить расходы на здравоохранение относительно объема национальной экономики и приблизиться к рекомендуемому показателю ВОЗ — 6%.

В большинстве развитых стран мира расходы на здравоохранение составляют более весомую долю от ВВП:

Государственные расходы на здравоохранение по странам мира (в процентах к ВВП)[16]

Эксперты также отмечают замедление индексации расходов на здравоохранение в последние несколько лет относительно 2000-х и начала 2010-х годов. Так по подсчету специалистов НИУ ВШЭ, в 2016 году в неизменных ценах консолидированные расходы на здравоохранение сократились по сравнению с 2012 годом на 20% [17].

Анализируя бюджет ФОМС, специалисты Высшей школы организации и управления здравоохранением указывают на то, что реальные планируемые расходы ФОМС (как основного источника финансирования здравоохранения в стране) в 2017 году снизятся на 6% в сопоставимых ценах по сравнению с показателями 2015 года. Аналогично снизятся в сопоставимых ценах подушевые расходы на реализацию Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (финансируется из средств ОМС)[18].

Простой подсчет показывает отставание роста расходов на здравоохранение даже от официальных показателей инфляции в РФ. Так консолидированный бюджет здравоохранения в 2016 году вырос в абсолютных цифрах на 4,3% к предыдущему году, в то время как за 2015 год рубль обесценился почти на 13%.

Но важно отметить еще один сущностный аспект:

Эксперты отмечают, что сам выбор для России страховой модели здравоохранения, когда основной объем средств консолидируется в системе ОМС, является сомнительным с точки зрения эффективности.

Ключевой инструмент эффективности страховой модели — конкуренция между лечебными учреждениями на масштабном, насыщенном и привлекательном для инвесторов рынке медицинских услуг. На нем много потребителей, которые выбирают лечебное учреждение, предоставляющее наиболее качественную и доступную медпомощь. Страховые посредники при этом выступают в качестве квалифицированных арбитров. Данная система достаточно успешно функционирует в целом ряде стран.

По данным исследования НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М.Сеченова [19], страны с высокой эффективностью страховой модели (Швейцария, Япония, Израиль, Германия, Кипр, Южная Корея и пр.) характеризуются четким комплексом параметров, которые важны для инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления рыночной конкуренции между лечебными учреждениями. Основные из них: высокая плотность населения, небольшая и достаточно равномерно заселенная территория, эффективная транспортная система с хорошими дорогами, развитая сеть городов, расположенных относительно близко друг к другу. Очевидно, что Россия не соответствует ни одному из этих критериев.

В условиях России (низкая плотность населения, неравномерность заселения территории, неразвитая сеть дорог, огромные расстояния и пр.) страховая модель (принцип «деньги следуют за больным») ведет к тому, что лечебным заведениям не хватает денег, связанных с обращаемостью. В первую очередь это касается учреждений в населенных пунктах, где мало людей, — небольших городах и в сельской местности. В результате хронического недофинансирования такие больницы и поликлиники теряют ставки врачей-специалистов, ликвидируются или объединяются с более крупными. Население, в свою очередь, ввиду деградации медицинской инфраструктуры, доступности и качества медпомощи, стремится к переезду в более крупные населенные пункты, что усиливает «вымирание» сельской местности и малых городов — образуется ситуация «замкнутого круга».

Отсутствие роста расходов на здравоохранение относительно ВВП по сравнению с показателем десятилетней давности, их падение, как минимум, последние три года в реальном выражении могло бы объяснить, почему госаппарат вынужден применять тактику увеличения зарплат медработникам в рамках исполнения «майских указов» за счет быстрого сокращения числа медучреждений и их персонала. Однако в реальности доля «оптимизированных» денег в общем объеме оплаты труда медработников незначительна.

Так по данным Минздрава России и органов исполнительной власти регионов, в 2014 г. для повышения заработной платы медицинских работников было дополнительно направлено 3,28 млрд. рублей, полученных от реорганизации неэффективных медицинских организаций, что составило лишь 0,5% от общего фонда оплаты труда медицинских работников [20].

В период 2014—2018 гг. в ходе оптимизации планируется высвободить более 150 млрд. рублей. Но это составляет менее 1% ежегодного объема средств территориальных программ здравоохранения [21].

Таким образом, сокращение числа больниц и поликлиник, медицинского персонала дает незначительный объем «лишних» средств на повышение зарплат в медицине. Исходя из этого, необходимость повышения зарплат медработникам в рамках выполнения «майских» указов не может служить оправданием для интенсивной оптимизации системы здравоохранения.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

ПРИМЕЧАНИЯ

[1] Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. No 2599-р О плане мероприятий («дорожной карте») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».

[2] Здесь и далее по данным Росстата.

[3] По данным ЦСУ СССР, http://istmat.info/node/10401

[4] Там же.

[5] По данным Статистического ежегодника Российской Империи (Издание ЦСК), http://istmat.info/node/21366

[6] Здесь и далее по данным Росстата.

[7] https://www.gazeta.ru/health/2013/12/23_a_5815029.shtml

[8] Здесь и далее по данным Росстата.

[9] См. Рекомендуемую форму Соглашения между Минздравом РФ и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ об обеспечении обязательного достижения в 2014—2018 гг. целевых показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, определенных планом мероприятий («дорожной картой») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».

[10] Здесь и далее под экспертами понимаются работники медицинской сферы, опрошенные ЦЭПР в ходе проведения исследования.

[11] По данным Минздрава России, https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen

[12] Там же.

[13] Здесь и далее: https://ria.ru/society/20160114/1359480677.html

[14] По данным Росстата.

[15] По данным Росстата.

[16] По данным Статистического сборника «Здравоохранение в России», 2015 г., издание Росстата.

[17] По данным Обозрения «Комментарии о государстве и бизнесе» Центра развития НИУ ВШЭ, https://dcenter.hse.ru/data/2015/11/14/1081466072/KGB_103.pdf

[18] http://www.vshouz.ru/news/67.html? SSr=430133a2b311ffffffff27c__07e00c030b2b10-642

[19] https://www.gazeta.ru/health/2013/10/15_a_5704585.shtml

[20] http://www.ach.gov.ru/press_center/news/21297

[21] Там же.

Подпишитесь на нас Вконтакте, Facebook, Одноклассники